申込される方の情報をお知らせ下さい。

申請者名

会社名

郵便番号

住所

電話番号

携帯番号

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ｅ-ｍａｉｌ

素材使用の目的等を知らせください。

■TV番組

放送局

番組名

番組の企画内容

（※企画書等の添付も可能です。拡張子.doc/ .docx / .xls / .xlsx / .ppt / .pptx / .pdf / .zip が添付可能です。）

OA日（予定）

年 月 日

貸出素材の使用目的

（※シーンやタレント名等をお知らせください）

放送局担当プロデューサー名

※イベント、映像商品（VP・PR・カラオケ等）、その他のご使用につきましては別途お電話にてご相談ください。

ご希望の使用素材をご記入下さい。（※映像一覧表検索をされた方はこちら）

使用希望番組名

管理ナンバー

（例：wp-r-013-0001）

OA当時の放送日

年 月 日

ダビング箇所の指定

（例：天地真理の「恋する夏の日」歌唱シーンすべて）

ご希望の使用素材をご記入下さい。（※ティーダ検索をされた方はこちら）

使用希望番組名

管理ナンバー

（例：wp-r-013-0001）

OA当時の放送日

年 月 日

ダビング箇所のタイムコード

: 〜 :

希望のダビングメディア

DVD　 Blu-Ray　 HDcam　 XDcam　 その他

ダビング済み素材の受取希望日

年 月 日

ダビング済み素材の受取方法

宅配を希望　 直接受取を希望　 その他

許諾条件の確認は済みましたか?

当社の映像素材は、ご利用条件と料金表に基づき貸出をしております。 ご利用の際は必ず映像素材のご利用条件と料金表をご確認のうえ、ご利用ください。

映像素材のご利用条件と料金表をご確認いただけましたか？

はい